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木防己汤证辨析_于俊生

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第12卷第3期安徽中医学院学报JOUI乏NLOArAHNUITCMCOLLL场EVol.12No1993年1993大结胸结在何处许振亚刘长山山东省聊城地区中医院000252关键词:大结胸证;大陷胸汤;胰脉炎;隔病;大结胸结在何处?医家诸说不一。在讨论这个问题之前,必须先明确大结胸证的主证、成因及其与阳明腑实证的鉴别。《伤寒论》所论述大结胸证有5条(131~137条)。究其主证:从心下至少腹硬满而痛不可近,按之石硬,大便秘结,日哺小有潮热,或短气躁烦,舌上燥而渴,脉沉紧,按之有力。稽其所因,来路有二:一是病邪在表,治当发汗,而反用攻下之法,致使邪热内陷,与痰水有形之物搏结于胸隔,因成结胸,即《伤寒论》131条所云:“病发于阳,而反下之,热入因作结胸”;二是表邪传里,从阳化热,热与水互结于胸腹,形成“热实结胸”.陆渊雷称之为“此大陷胸汤之正证,不言误下,仲景亦知此病有原发者矣”。张兼善云:“下早结胸事之常,热实结胸事之变,所入之因不同,其证治则一理而已”。由此可知大结胸证可分为原发型和误下型两大类,但其病机不出热邪与水相搏结之一端,致使气机塞滞不通,升降被阻,津液不布。此病病势危笃与阳明腑实证颇有相似之处,二者均属里热结实证,但阳明腑实证其病在肠胃,以腹满痛、绕脐痛、潮热、澹语、手足截然汗出之证见;而结胸热代医家多认为寒热错杂,以寒为主。如全国统编教材《金匾要略选读》云:“寒饮留伏于里,结聚不散,所以其脉抓紧”。但笔者认为,本证是饮热聚于胸隔,理由如下:1.以方测证:木防己汤由四味药组成;木防己三两,石膏十二枚,桂枝二两,人参四两。木防己其性苦寒,善于行水;石膏辛寒,重在清热降逆;佐以二两桂枝,旨在与木防己相伍,苦辛相合,行水气而散结;人参扶正。可见本方要在化饮清热,而非主于温通。综观仲景用石膏,常据热邪的轻重而变其用量。大青龙汤治溢饮有邪盛于表而兼郁热,仅用石膏如鸡子大;小青龙加石膏汤治寒饮挟热,取石膏二两;白虎汤、白虎加人参汤、竹叶石膏汤治气分热盛之证,则重用石膏一斤;而木防己汤用石膏(如鸡子大)达十二枚,其义显然在于加强清热之力。2.以方加“芒硝”论之:芒硝为咸寒软坚清热之品。仲景用苦硝,有治胃肠实热者,如大承气汤、柴胡加芒硝汤,有治水热互结者,如大陷胸汤,但未有用于病证属寒者。正如《本草思辨录》所云:“仲圣用芒硝之方,皆阳证无伏阴……。芒硝者,逐阳证之热结也”

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